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病历委托书（1）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院； 本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：（手印）（手印）年年月月日日（附双方身份证及关系证明复印件）############病历委托书（2）新乡县中心医院：因XX需要，现全权委托XX前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：XX请予办理! 由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：20XX年X月X日科室负责人或管床医生意见：科室负责人或管床医生签名：20XX年X月X日病历委托书（3）委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他本人于年月日因病住院? 本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字?  患者签名：（手印）年月日受托人签名：（手印）年月日病历委托书（4）委托人(患者本人)：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。  复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：(手印)年月日受托人签名：(手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)病历委托书（5）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院。 复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的`有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：（手印）（手印）年年月月日日（附双方身份证及关系证明复印件）病历委托书（6）委托人（患者本人）：有效证件号码：性别年龄联系电话：受托人：有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事本人于年月日因病住院？ 复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：受托人签名：（手印）（手印）年年月月日日（附双方身份证及关系证明复印件）病历委托书（7）委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：代理复印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。  复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的.有限期为：自签署日至20______年___月___日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任？ 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）20______年___月___日医生，您好，由于本人行动不便，需要我朋友的帮助，希望医生可以给予谅解和理解; 我朋友叫：**，请他帮我提取病历档案的委托书，我的电话是：1*******； 感谢医院对我的照顾，祝医院越办越好。 授权委托书XX人民医院XX科（室）：兹有前往贵院打印我本人于XXX年XXX月XXX日在你院住院期间的病历一份; 请贵院给予协助办理! 受委托人：XXX，男，年月日出生，！  住：工作单位：，受委托人系我的爱人。 联系电话：委托人：受委托人：年月日病历复印需要相关的手续，一般医院都有专门的文书，你可以带复印人身份证及委托人身份证到医院病案管理部门填写相关文件即可；  他应该有复印病历授权委托书的。  根据要求填表就可以了。
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